大通区人民政府办公室关于印发《大通区2024年度医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项整治行动方案》的通知
各乡镇人民政府、大通街道办事处,区医保局、区卫健委、区市场监管局:
《大通区2024年度医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项整治行动方案》已经区政府研究同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。
大通区人民政府办公室
2024年4月7日
大通区2024年度医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项整治行动方案
为切实加强医疗保障基金监管,组织实施医保基金监管强基创新年行动,持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为,维护基金安全,结合工作实际,制定2024年大通区医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项整治行动方案。
一、工作目标
以党的二十大精神为统领,深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神,始终将维护基金安全作为首要任务,提升站位、严监实管、履职尽责、担当作为。要压紧压实基金监管主体责任,运用监督检查职能,推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任和政府属地监管责任,巩固“不敢骗”的高压态势,织密“不能骗”的监管网络,健全“不想骗”的长效机制,坚决守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。
二、整治内容
(一)定点医疗机构
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
3.虚构医药服务项目;
4.分解住院、挂床住院;
5.不执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证;
6.重复收费、超标准收费、分解项目收费;
7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
9.其他骗取医保基金支出的行为。
(二)定点药店
1.串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售,并纳入医保基金结算;
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;
3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;
4.不严格执行实名购药管理规定,不核验参保人医疗保障凭证,或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证(社保卡),仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;
5.与购买人串通勾结,利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷,或以现金退付,或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付,骗取医保基金结算;
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;
7.其他骗取医保基金支出的行为。
(三)参保人员
1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出;
2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;
4.其他骗取医保基金支出的行为。
(四)职业骗保团伙
1.违反医保政策,帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件,或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格;
2.非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现;
3.协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院;
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
三、工作举措
(一)聚焦整治重点。严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为,严肃惩处一批违法违规犯罪人员,对虚假就医、虚假购药、虚假住院等欺诈骗保行为进行重点打击。
(二)发挥智能监控作用。充分利用市级智能监控和审核平台,加强对区级医保基金使用行为的实时动态管理,实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控。
(三)加强宣传曝光。各部门要结合专项整治工作重点及进展,梳理总结典型经验,曝光典型案例,强化警示震慑。建立舆情应对机制,做好舆情风险评估,制定舆情应对预案,对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
四、工作安排
(一)启动整治工作。印发打击欺诈骗保专项整治行动方案。成立专项整治领导小组,制定具体方案,细化举措,明确责任分工,保证工作成效。(2024年4月完成)。
(二)开展集中整治。各部门对定点医药机构开展检查,及时梳理专项整治进展情况,分析典型案例,加强经验总结并及时上报。(2024年12月完成)。
(三)任务分工。专项整治行动结合医疗保险信息系统筛查数据疑点、投诉举报线索,综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式,对定点医药机构、参保人员违法违规和欺诈骗取医保基金行为开展专项治理行动。
多部门联合开展现场核查,负责检查工作具体实施,工作人员应将检查结果如实记录在定点医药机构检查记录表中,被检查医药机构负责人签字并加盖公章,检查人员、记录人员分别签字。
五、工作要求
(一)强化组织保障。成立大通区2024年度医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项整治领导小组(以下简称领导小组),统筹协调开展全区专项整治行动,研究解决工作中的重大问题。
组 长:成祖顺 区政府副区长
副组长:王祥领 区医疗保障局局长
成 员:王 燕 区卫健委主任
程龙瑞 区市场监督管理局局长
谢 伟 上窑镇镇长
王来刚 洛河镇镇长
田 毅 九龙岗镇镇长
陈月菊 孔店乡乡长
贺 伟 大通街道办事处主任
联络员:段元雪 区医疗保障局副局长
领导小组办公室设在区医保局,由医保局局长王祥领兼任办公室主任。领导小组办公室负责不定期组织各成员单位或部分成员单位开展线索排查、联合检查、专题研究、情况通报等工作。
(二)确保工作实效。各部门要依法依职责开展专项整治工作,确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治,加强人员力量,强化技术手段,对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督,依法查处医疗保障领域违法违规使用医疗保障基金的行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,督促医疗机构规范诊疗行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。市场监管部门负责查处定点医疗机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当竞争等行为。各乡镇街道负责搜集、报送问题线索。
(三)强化责任落实。各部门要压实工作责任,坚持“应发现的问题没发现是失职,发现问题不处理是渎职”的原则,有问题必查、查出问题必究。要将专项整治和日常监管工作任务有机结合起来,制定方案,统筹推进,积极作为。对工作成效显著的予以通报表扬,对进展缓慢、敷衍塞责的予以督导落实,因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的,要严肃追究相关人员责任。