【负责人解读】大通区医保局局长王祥领解读《关于印发<大通区2024年度医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项
整治行动方案>的通知》

1、此文件是在什么样的背景下出台的？

答：随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。此次开展大通区2024年度医药领域集中整治暨维护医保基金安全工作专项整治行动是深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，为切实加强医疗保障基金监管，组织实施医保基金监管强基创新年行动，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为而开展的。

2、整治行动开展的目的是什么？

答：落实部门主体责任和监管责任，运用监督检查职能，检查定点医药机构医保基金是否规范使用，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，坚决守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

3、此次整治行动的整治范围包括哪些?

答：主要是围绕定点医疗机构、定点药店、参保人员、职业骗保团伙诱导有无协助他人冒名或者虚假就医、购药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等各种骗取医保基金支出的行为进行监督检查。

4、为什么聚焦虚假就医、购药等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？

     答：虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假就医掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

     随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

     这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。

4、整治行动会采取哪些措施?

答：此次整治行动将采取以下措施：一是聚焦整治重点。严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，对虚假就医、虚假购药、虚假住院等欺诈骗保行为进行重点打击。二是发挥智能监控作用。利用智能监控和审核平台实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控。三是加强宣传曝光。结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。

5、整治行动的持续开展时间是多久?

答：此次整治行动自即日起至年底，按照动员部署、集中整治、总结提升步骤开展。制定具体方案，细化举措，明确责任分工，对定点医药机构开展检查，及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，保证工作成效。

6、政策咨询渠道

政策咨询机关：大通区医保局

解读人：王祥领

联系方式：0554-2519051